Objectifs pédagogiques Connaitre les symptomes de la maladie hémorroïdaire Connaître le traitement médical, instrumental et chirurgical et leurs indications Connaître la gestion des situations cliniques particulières grossesse, MICI, troubles de la coagulation Testez-vousNous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Le diagnostic de la maladie hémorroïdaire implique un examen clinique proctologique incluant l’anuscopie si possible. En première intention, la prise en charge est médicale. En cas d’échec, le patient doit être référé à un proctologue. Le traitement instrumental est indiqué en cas d’échec du traitement médical. La photocoagulation infrarouge est à privilégier en cas de rectorragies en rapport avec une maladie hémorroïdaire de grade I et les ligatures élastiques en cas de grade II ou III localisé. La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement médical et instrumental ou d’emblée en cas de maladie hémorroïdaire de grade III circulaire ou de grade IV. La prise en charge doit également tenir compte des attentes du patient clairement informé. LIEN D’INTÉRÊTS Aucun MOTS-CLÉS Recommandations ; traitement ; hémorroïdes ABRÉVIATIONS SAI sphinter anal interne, IST infections sexuellement transmissibles, DGHAL Ligature guidée par Doppler des artères hémorroïdaire, MICI maladie inflammatoire chronique de l’intestin, AINS anti inflammatoire non stéroidiens Introduction Jusqu’en 2019, les recommandations sur la prise en charge de la maladie hémorroïdaire avaient été publiées par la société américaine de chirurgie 1 et plusieurs sociétés scientifiques européennes, dont la SNFCP 2. Pour harmoniser nos pratiques au sein des états européens, la société européenne de colo-proctologie ESCP a mandaté un travail en ce sens. Le groupe de travail a réuni un méthodologiste, un médecin généraliste et des proctolo- gues chirurgicaux venant des Pays-Bas, Écosse, Danemark, Allemagne, Italie et France. L’objectif était de mener une réflexion commune à partir de données factuelles selon une méthodologie rigoureuse GRADE 3, et à défaut d’études ou de leur qualité médiocre, d’avis d’experts pour établir des recommandations européennes sur la prise en charge globale de la maladie hémorroïdaire. Des questions ont préalablement été retenues de manière consensuelle pour rechercher dans la littérature des réponses concernant le diagnostic de la maladie hémorroïdaire, son traitement médical, instrumental et chirurgical et certaines situations particulières. Les questions sur la thérapeutique étaient orientées sur les suites à attendre rémis- sion des symptômes, satisfaction du patient, récidive, complications, qualité de vie, ré-intervention, retour à une activité normale, coût de l’interven- tion, sa durée et celle de l’hospitalisation. La recherche bibliographique a été réalisée sur MEDLINE, PubMeb, Embase et Cochrane Collaboration. Ce travail est destiné à tous les acteurs de la prise en charge de la maladie hémorroïdaire, les chirurgiens, gastro-entérologues, médecins généralistes, mais aussi les agents de santé et les patients. Connaître les symptômes de la maladie hémorroïdaire Rappels Physiologiques et physiopathologiques Les hémorroïdes sont des formations vasculaires physiologiques de l’anus. On distingue les hémorroïdes externes situées en dessous de la ligne pectinée, sous la peau de la marge anale, provenant de l’artère rectale inférieure et les hémorroïdes internes situées dans la partie haute du canal anal, dépendantes essentiellement de l’artère rectale supérieure. Chaque plexus hémorroïdaire correspond à un lacis artério-veineux au sein d’un tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses attachées au sphincter anal interne SAI par un épaississement de ces fibres. Elles participent pour 10 à 20 % de la pression de repos du canal anal. Lors d’efforts de poussée abdominale, en dehors de la défécation, elles participent à l’occlusion fine de l’anus et à la continence anale, empêchant la fuite de gaz et de selles liquides par l’afflux de sang en leur sein augmentant ainsi leur taille 4. La pathogénie de la maladie hémorroïdaire n’est pas clairement définie. Elle fait intervenir des facteurs vasculaires hyperplasie vasculaire respon- sable d’une distension des plexus et mécaniques destruction du tissu conjonctif et musculaire responsable d’une hyperlaxité du tissu conjonctif de soutien et d’un déséquilibre des flux vasculaires qui vont expliquer les symptômes de la maladie hémorroïdaire. De ce fait, lorsque les hémorroïdes internes se prolabent en dessous de la ligne pectinée, elles ne jouent plus parfaitement leur rôle d’occlusion fine de l’anus et peuvent être respon- sables de saignements et de production de glaires expliquant le prurit fréquemment constaté 4. Il est à noter que la dénomination maladie hémorroïdaire externe » n’est reconnue que par les Français, celle-ci correspondant pour les autres experts européens à une symptomatologie en rapport avec des thromboses au sein de plexus veineux de la marge anale. Éléments cliniques et classification Les symptômes de la maladie hémorroïdaire interne sont les rectorragies, le prolapsus, la douleur et le prurit. Les rectorragies sont typiquement faites de sang rouge éclaboussant la cuvette des toilettes immédiatement après le passage de la selle. La douleur se traduit le plus souvent par une sensation de gonflement, de pesanteur intra canalaire non rythmée par la défécation, intermittente, avec à l’examen clinique un aspect normal de la marge anale et en anuscopie un aspect congestif des plexus hémorroïdaires internes. Ces poussées fluxionnaires » peuvent notamment survenir en période pré menstruelle. Les douleurs intenses correspondent à des thromboses hémorroïdaires dues à la formation d’un ou plusieurs caillots de sang. Elles peuvent être non extériorisées avec une douleur permanente intra canalaire non rythmée par la défécation, perçues alors au toucher anal comme une petite masse arrondie douloureuse en grain de plomb », apparaissant bleutées en anuscopie. Elles sont plus souvent extériorisées, localisées ou circulaires avec un prolapsus irréductible extrêmement douloureux. Il s’y associe un œdème réactionnel avec une coloration violacée, voire noirâtre. La douleur est alors très vive irradiant dans le périnée avec une sensation de prolapsus et un suintement séro-hémorragique fréquent. L’évolution peut se faire vers le sphacèle avec saignement spontané lors ou en dehors de la selle ou la régression avec formation de marisques séquellaires. Il n’y a aucun risque thromboembolique. Le prurit s’accompagne parfois d’un suintement plus ou moins marqué, en rapport avec la production de glaires et une moindre occlusion anale. Le prolapsus hémorroïdaire est classé en tenant compte de l’interrogatoire et de l’examen clinique. La classification la plus communément retenue pour la maladie hémorroïdaire interne est celle de Goligher le grade I correspond à une procidence des plexus hémorroïdaires au travers de l’anuscope, le grade II à une procidence lors d’un effort de défécation se réintégrant spontanément, le grade III lorsque cette procidence impose une réintégration manuelle et le grade IV à une procidence permanente non réductible. Il est important de rechercher un trouble du transit associé, le plus souvent une constipation, plus rarement une diarrhée chronique. Les antécédents personnels de tumeur recto-colique, de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, de chirurgie anale et les antécédents familiaux de cancer recto-coliques doivent être notés. L’examen clinique doit être systématique pour poser le diagnostic et écarter les diagnostics différentiels. Il doit être préalablement expliqué au patient pour faciliter son acceptation. La position sera le plus souvent en genu pectoral ou en décubitus latéral gauche position de Sims. Dans certaines circonstances, l’examen pourra être réalisé en position gynécologique ou de la taille. L’inspection de la marge anale est facilitée par le déplissement des plis radiés de l’anus. Le toucher anal débute toujours par une palpation de la marge anale préalablement lubrifiée lubrifiant à base d’eau, pas de vaseline suivi du toucher anal puis rectal. Les symptômes de la maladie hémorroïdaire étant banals, il est primordial de toujours éliminer un diagnostic différentiel le cancer recto-colique 5, les maladies inflammatoires de l’intestin, la fissure anale, le cancer de l’anus et les infections sexuellement transmissibles IST. Les recommandations étaient basées sur avis d’experts avec consensus du groupe de travail. Elles reprenaient les éléments développés précédemment. Une maladie hémorroïdaire suspectée devant des symptômes évocateurs ne doit pas faire oublier de rechercher un autre diagnostic MICI, cancer colo rectal. L’examen clinique incluant inspection et examen physique de la région ano-rectale doit être réalisé pour éliminer une autre pathologie ano-rectale. L’examen par anuscopie ou rectoscopie doit visualiser le canal anal pour faire le diagnostic positif, apprécier l’importance du prolapsus et éliminer un autre diagnostic. En cas d’éléments évocateurs dans les antécédents ou l’examen physique orientant vers un cancer colo rectal ou une MICI, les recommandations de chaque pays doivent être appliquées. L’examen proctologique doit être réalisé dans une position adéquate pour faciliter le diagnostic. Si la plus confortable pour le patient est le décubitus latéral gauche, le genu pectorale reste une alternative souvent plus commode pour le proctologue. En cas de diagnostic de maladie hémorroïdaire, le traitement médical de première intention doit être débuté règles hygiéno-diététiques, laxatifs, topiques anesthésiants et phlébotoniques. En cas d’échec, ces patients doivent être référés à un proctologue. La classification de Goligher peut être utilisée pour guider la stratégie thérapeutique. Connaître le traitement médical, instrumental et chirurgical et leurs indications Traitement médical Le traitement de première intention de la maladie hémorroïdaire est toujours médical. Il a pour objectif de soulager des symptômes hémorroïdaires et prévenir leur récidive. Les questions retenues par le groupe de travail étaient le rôle des règles d’hygiène, des laxatifs, des topiques et des phlébotoniques sur les symptômes de la maladie hémorroïdaire. Il n’y a aucune donnée dans la littérature concernant les règles d’hygiène, les antalgiques, les AINS ou les dérivés de la cortisone. Les essais sur les laxatifs sont pour la plupart anciens et d’un faible niveau de preuve. Ils montrent qu’ils sont efficaces sur les rectorragies mais sans effet sur le prolapsus, sauf si associés à des ligatures élastiques 6. Seuls les topiques anesthésiants ont été évalués en post-opératoire dans des essais sans pouvoir démontrer un quelconque intérêt. Deux méta-analyses récentes se sont penchées sur l’intérêt des phlébotoniques. La première en 2006 montrait une efficacité significative sur les rectorragies et les douleurs ainsi qu’une diminution du risque de récidive symptomatique à court terme 7. La seconde en 2012 démontrait leur efficacité de façon significative sur le prurit, les saignements y compris post hémorroïdectomie et le soiling » 8. Le niveau de preuves restait cependant faible du fait de biais, d’hétérogénéité statistique et d’imprécisions sur les doses et formula- tions utilisées. Les recommandations sont donc basées sur des avis d’experts et des études de faible niveau de preuve. Un apport suffisant en eau et fibres, et une activité physique régulière doivent être encouragés avis d’experts avec consensus du groupe de travail. Une position facilitant l’évacuation des selles doit être conseillée et les efforts de défécation sont à éviter avis d’experts avec consensus du groupe de travail. Les laxatifs peuvent être proposés pour soulager les symptômes et diminuer les saignements niveau de preuve faible. Les phlébotoniques peuvent contribuer à améliorer les symptômes niveau de preuve faible. Les AINS et les antalgiques non opioïdes peuvent être prescrits pour contrôler la douleur avis d’expert. Traitement instrumental En pratique courante, si la technique des injections sclérosantes est à présent quasi abandonnée, le proctologue français a recours à la photo- coagulation infrarouge et aux ligatures élastiques alors que dans les autres pays on retient essentiellement la ligature élastique. Le traitement instrumental est réservé à l’échec du traitement médical d’une maladie hémorroïdaire de grades I, II et III non circulaire. En cas de grade III circulaire et grade IV, la chirurgie est à privilégier en l’absence de contre-indication ou refus du patient. Les questions retenues par le groupe de travail étaient de déterminer l’efficacité et les complications des 3 techniques instrumentales comparées entre elles, et des ligatures élastiques comparées à la chirurgie ligature guidée par doppler des artères hémorroïdaires DGHAL, hémorroïdopexie agrafée circulaire et hémorroïdectomie pédiculaire. Principes et complications L’objectif des différentes techniques est de provoquer au sommet des plexus hémorroïdaires une destruction tissulaire ischémique avec comme conséquence une fibrose cicatricielle qui va détruire le réseau vasculaire hémorroïdaire sous muqueux et remonter le tissu hémorroïdaire prolabé en le fixant au plan profond. Ce dernier point est plus efficacement obtenu avec la ligature élastique. L’ensemble de ces techniques peuvent être répétées en plusieurs séances si nécessaire. La ligature élastique La ligature élastique nécessite un ligateur et un système d’aspiration. À travers un anuscope, un élastique est largué à la base d’un paquet hémorroïdaire aspiré. La ligature doit impérativement être réalisée à au moins un centimètre au-dessus de la ligne pectinée. Les tissus ligaturés se nécrosent rapidement et le sphacèle est éliminé en quelques jours, conduisant à la formation d’une escarre dont la cicatrisation se fait en 2 à 3 semaines. Des effets indésirables mineurs sont très fréquents douleurs et/ou rectorragies de faible abondance 9. La survenue d’une douleur immédiate très intense peut être la conséquence d’une ligature posée trop près de la ligne pectinée imposant l’ablation de l’élastique. Des symptômes vagaux sont décrits jusqu’à 30 % des patients au décours de la procédure. Des complications sont possibles 1 à 5 % des cas thrombose hémorroïdaire interne ou externe, dysurie ou plus rarement rétention aiguë d’urine, algies majeures, abcès péri anal. Une hémorragie sévère jusque 15 jours après la ligature est rare, nécessitant habituellement une hémostase chirurgi- cale. D’exceptionnelles complications infectieuses sévères ont été décrites, essentiellement des cellulites pelviennes 10. La photocoagulation infrarouge La photocoagulation infrarouge nécessite un photocoagulateur à rayons infrarouges qui transforme en chaleur le rayonnement émis par une ampoule de tungstène focalisé sur une tige en quartz au point d’application. Chaque point de photocoagulation dure environ 1 seconde et crée une brûlure circulaire de 6 mm de diamètre. La cicatrisation obtenue en 3 semaines induit une coagulation des capillaires et une fibrose cicatricielle. Ses effets secondaires possibles sont rares et non graves à type de gêne transitoire, douleurs modérées, rectorragies minimes 9. Les injections sclérosantes Les injections sclérosantes utilisent du polidocanol ou du chlorhydrate double de quinine et d’urée qui est injecté en zone sus hémorroïdaire provoquant ainsi une nécrose tissulaire. Les injections peuvent être réalisées sur toute la circonférence 11. Plusieurs cas de complications infectieuses sévères ont été rapportés, à type d’abcès rétro péritonéal ou de cellulite périnéale à germes de la flore fécale germes anaérobies et bacilles gram négatifs 12. D’autres complications comme une épididymite, une cystite chronique, un abcès de prostate ou des vésicules séminales et des fistules vésico-périnéales ont été rapportées. Évaluation des techniques instrumentales dans la littérature L’analyse de la littérature montre que la cible des techniques instrumentales concerne essentiellement la maladie hémorroïdaire de grades I et II. Une méta analyse ancienne 13 reprenant 18 essais randomisés et des études observationnelles de patients ayant une maladie hémorroïdaire de grade II-III concluait à la supériorité des ligatures élastiques sur les 2 autres techniques pour les grades I,II et III au prix de complications à type de douleurs plus fréquentes. La supériorité des ligatures élastiques était nette en cas de grade III localisé. Un essai randomisé récent montrait que la photocoagulation infrarouge avait une efficacité similaire aux ligatures élastiques en cas de grade I et II sur les symptômes, mais avec moins de saignements et douleurs 14. Gartel et al. concluaient enfin que la ligature élastique avait une efficacité supérieure aux injections sclérosantes en cas de grade II sur les symptômes au prix de plus d’effets indésirables mais moins de séances nécessaires 15. La technique de ligature élastique a également été comparée à la chirurgie. Un important travail multicentrique a ainsi montré que la ligature arté- rielle guidée par doppler était plus efficace avec moins de récidives pour les prolapsus de grade II et surtout III 16. Plusieurs équipes dont celle de Shanmugam ont comparé les ligatures élastiques à l’hémorroïdopexie montrant que cette dernière était plus efficace avec moins de récidives pour les prolapsus de grade II mais au prix de douleurs plus fréquentes 17. La même équipe anglaise montrait dans une méta analyse comparant la ligature élastique à l’hémorroïdectomie pédiculaire une efficacité supérieure de la chirurgie pour les grades II-III et III au détriment de plus de complications post opératoires 18. Les recommandations sont basées sur des études de niveaux de preuves faibles et moyens et des avis d’experts. Le choix du traitement instrumental doit être décidé de façon conjointe avec le patient, informé loyalement des avantages et inconvénients des différentes techniques avis d’experts avec consensus du groupe de travail. La photocoagulation infrarouge peut être proposée en première intention en cas de rectorragies et de maladie hémorroïdaire de grade I niveau de preuve faible. La ligature élastique est recommandée en cas de maladie hémorroïdaire de grades I, II et III. Les séances de ligatures peuvent être répétées si besoin niveau de preuve moyen. Les injections sclérosantes peuvent être proposées en cas de maladie hémorroïdaire de grades I et II niveau de preuve faible. Traitement chirurgical Une chirurgie hémorroïdaire peut être proposée en cas d’échec du traitement médical et instrumental ou d’emblée en cas de maladie hémorroïdaire de grade III circulaire et IV. Les principales techniques étudiées sont la ligature des artères hémorroïdaires guidée par doppler DGHAL associée à une mucopexie, l’hémorroïdopexie agrafée circulaire intervention de Longo et l’hémorroïdectomie pédiculaire. Les questions retenues par le groupe de travail étaient de déterminer l’intérêt de la DGHAL associée à une mucopexie comparé à la mucopexie seule, à l’hémorroïdopexie, à l’hémorroïdectomie pédiculaire et celui de l’hémorroïdopexie comparé à l’hémorroïdectomie pédiculaire. Principes et complications La ligature des artères hémorroidaires guidée par doppler DGHAL associée à une mucopexie est une technique qui a pris son essor au début des années 2000. La ligature artérielle a pour but de désartérialiser » les hémorroïdes en diminuant de façon sélective le flux artériel des plexus hémorroïdaires grâce à un repérage doppler. Depuis quelques années, la technique s’est améliorée en associant au geste de ligature artérielle une mucopexie permettant de fixer le prolapsus hémorroïdaire au-dessus du canal anal. Au lieu d’exciser les hémorroïdes, le principe est donc de dimi- nuer leur taille en ligaturant les artères les alimentant et de restaurer les rapports anatomiques des plexus hémorroïdaires dans le canal anal avec la mucopexie. La morbidité de la technique est faible, essentiellement des saignements et des douleurs. Plus rarement sont décrites des thromboses hémorroïdaires et fissures anales 19. L’hémorroidopexie ou anopexie agrafée circulaire consiste à réséquer une collerette muqueuse circulaire au sommet des hémorroïdes internes, environ 4 centimètres au-dessus de la ligne pectinée, avec une pince mécanique introduite par voie trans-anale qui assure dans le même temps la résection et une suture muco-muqueuse par agrafage circulaire. Elle permet un repositionnement du canal anal avec suspension et dévascularisation partielle des plexus hémorroïdaires internes grâce à une fixation cicatricielle à la musculeuse du bas rectum tout en préservant l’anoderme cana- laire. Les complications sont fréquentes, souvent mineures à type de douleurs, saignements, rétention urinaire et thromboses hémorroïdaires. Des compli- cations plus graves ont été décrites et doivent être connues des patients hématome rétro rectal, cellulite pelvienne et perforation rectale avec périto- nite 20 voire même décès. Les autres complications sténose, incontinence, douleurs recto-anales résiduelles parfois très invalidantes n’étaient pas précisées dans ces recommandations. L’hémorroïdectomie pédiculaire consiste à réséquer le tissu hémorroïdaire selon les 3 axes anatomiques artériels en préservant des ponts cuta- néo-muqueux entre les plaies opératoires. De multiples variantes existent hémorroïdectomie avec plaies fermées pour favoriser les suites post opératoires avec une cicatrisation plus rapide intervention de Ferguson en 1959, avec plaies semi fermées en recouvrant partiellement les plaies par de l’anoderme intervention de Parks en 1956 et avec plaies laissées ouvertes associées à une anoplastie postérieure pour diminuer le risque de rétrécissement intervention de Bellan. Différents instruments sont classiquement utilisés pour la dissection ciseaux, bistouri froid », bistouri électrique. Il en existe d’autres comme les pinces de fusion tissulaire qui permettent de souder les vaisseaux avant de les couper en utilisant une énergie ultrasonique ou électrique la thermofusion Ligasure et le bistouri harmonique Harmonic Scalpel, ce dernier entraînant moins de lésions tissulaires du fait de son mode de fonctionnement vibrations à haute fréquence. Les complications de l’hémorroïdectomie sont fréquentes, souvent mineures à type de douleurs, saignements, rétention urinaire et thromboses hémorroïdaires. Les autres complications sténose, incontinence, retard de cicatrisation n’étaient pas précisées dans ces recommandations euro- péennes. D’autres techniques sont en cours d’évaluation, comme le laser et la radiofréquence. Le laser, supposé diminuer les flux artériels hémorroïdaires, utilisé sous différentes modalités fait également partie de l’arsenal thérapeutique de la maladie hémorroïdaire essentiellement de grade II. Enfin, certaines équipes ont eu recours à des techniques de résections rectales dont le STARR qui consiste en une double résection rectale trans-anale initialement développée pour corriger un trouble de la statique pelvi-rectale rectocèle et intussusception recto-anale. La technique d’embolisation des branches de l’artère rectal supérieure emborrhoid » n’a pas été évoquée dans ces recommandations européennes. La littérature est pauvre et sa place dans l’arsenal thérapeutique limitée patients fragiles inopérables avec maladie de grade II sans prolapsus. Évaluation des techniques chirurgicales dans la littérature L’intérêt du repérage doppler a été mis en doute dans plusieurs essais contrôlés avec un taux de récidive équivalent, un essai rapportant même plus de complications en cas de guidage doppler 21-22. La DGHAL avec mucopexies est équivalente à l’hémorroïdopexie en terme de récidive et com- plications post opératoires 23-24 et équivalente à l’hémorroïdectomie en terme de récidive avec un retour plus rapide à une reprise d’activité 25. L’hémorroïdopexie a fait l’objet de nombreuses revues de la littérature 26-27 et méta-analyses d’essais contrôlés 28-29 la comparant à l’hémor- roïdectomie pédiculaire chez des patients opérés pour une maladie hémorroïdaire de grades II, III et IV. Il en ressort que l’hémorroïdopexie a des suites immédiates moins douloureuses avec retour plus rapide à une activité normale au prix de récidives des symptômes initiaux plus fréquentes ; de même, il est noté une récidive plus fréquente du prolapsus en cas d’hémorroïdopexie avec un risque à un an 2,6 fois supérieur qu’après hémorroïdectomie, principalement en cas de grade IV 29. La technique d’hémorroïdectomie ouverte a été comparée à celle fermée, plus usitée outre-Atlantique, dans une méta analyse récente reprenant 11 essais randomisés de patients ayant une maladie hémorroïdaire de grades II à IV. Il n’y avait pas de diffé- rence significative de récidive mais la technique fermée permettait moins de douleurs et saignements post opératoires ainsi qu’une cicatrisation plus rapide 30. Une autre méta-analyse incluant 8 essais de patients avec maladie hémorroïdaire de grades II à IV a comparé le bistouri harmonique à une hémorroïdectomie classique. L’utilisation de la fusion tissulaire aux ultrasons permettait d’avoir moins de douleurs post opératoires et une reprise plus rapide d’activité 31. La technique utilisant la thermofusion Ligasure a été comparée à l’hémorroïdectomie fermée dans une méta-analyse incluant 5 essais randomisés. Elle concluait à un taux significativement moindre de saignements per opératoires, de douleurs et rétentions urinaires post opératoires 32. Une technique utilisant le laser pour obturer les artères hémorroïdaires guidée par doppler HeLP selon le même principe que la DGHAL a fait l’objet d’un essai randomisé la comparant à l’hémorroïdectomie selon Milligan Morgan chez des patients avec un grade II. Les saignements per opératoires, le temps d’intervention, et les douleurs post opératoires étaient significativement diminuées dans le groupe HeLP, les taux de patients asymptomatiques à un an étant comparables 33. L’équipe de Maloku et al. a comparé l’utilisation du laser sans guidage doppler à l’hémorroïdectomie pédiculaire chez des patients avec maladie hémorroïdaire de grades III et IV montrant également une durée d’intervention plus courte et des douleurs post opératoires significativement diminuées en cas d’utilisation du laser 34. Pour finir la procédure STARR a été évaluée dans la maladie hémorroïdaire dans plusieurs essais transalpins. Son efficacité similaire à l’hemorroïdopexie au prix d’un temps d’intervention plus long et de risques de séquelles plus importants douleurs ano-rectales et pelviennes, incontinence anale aux gaz, perforation rectales, fistules recto vaginales, rétro pneumo péritoine 35-36. Les recommandations se basent sur des avis d’experts et des études de niveaux de preuves faibles et moyens. Le choix de la technique se fait de façon concertée avec le patient après information claire et loyale en tenant compte des attentes du patient, de la disponibilité des procédures et aptitudes aux procédures chirurgicales avis d’experts avec consensus du groupe de travail. La DGHAL associée à la mucopexie peut être proposée en cas de maladie hémorroïdaire de grades II et III et/ou en cas d’échec des traitements instrumentaux niveau de preuve faible. L’intérêt du doppler étant cependant actuellement remis en cause, la mucopexie seule peut être envisagée niveau de preuve très faible et avis d’experts avec consensus du groupe de travail. L’hémorroïdopexie agrafée circulaire peut être proposée en cas de maladie hémorroïdaire de grades II et III et/ou en cas d’échec destraitements instrumentaux niveau de preuve faible. L’hémorroïdectomie peut être proposée en cas de maladie hémorroïdaire grades II et III et doit être proposée en cas d’échec du traitement instrumen- tal niveau de preuve moyen et de maladie hémorroïdaire grade IV niveau de preuve moyen. La technique ouverte comme fermée d’hémorroïdectomie peut être réalisée niveau de preuve faible. L’hémorroïdectomie fermée permet cependant moins de douleurs et de saignements niveau de preuve faible. Les techniques utilisant le Harmonic Scalpel et le Ligasure peuvent être utilisées niveau de preuve faible. Les techniques alternatives comme le laser et la radiofréquence peuvent proposées niveau de preuve faible. La résection rectale à l’aide d’une agrafeuse dont STARR ne doit pas être utilisée dans la maladie hémorroïdaire niveau de preuve faible. Situations cliniques particulières grossesse, MICI, troubles de la coagulation Grossesse Les deux manifestations hémorroïdaires les plus fréquentes chez la parturiente sont la thrombose hémorroïdaire externe et la fissure anale. On estime l’incidence de la première à 8 % au dernier trimestre de grossesse et 20 % en post partum immédiat et de la deuxième à 9 % 37. L’objectif du traitement est de soulager cet épisode aigu » qui le plus souvent est contrôlé médicalement. Peu d’essais ont concerné cette population montrant un intérêt des phlébotoniques en cure de courte durée pour l’amélioration des symptômes 38, des topiques associant dermocorticoïdes et anesthésiques locaux 39 et des bains de siège tièdes salés associés à une régulation du transit 40. L’hémorroïdectomie, évaluée dans un seul travail, n’était pas responsable de complications fœtales 41. Les recommandations se basent sur des avis d’experts avec consensus du groupe de travail. Chez la parturiente et en post-partum il doit être proposé en première intention un traitement médical associant laxatifs, topiques, phlébotoniques et antalgiques ; en cas de thrombose hémorroïdaire ne répondant pas au traitement médical, une chirurgie peut être proposée. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin MICI La maladie hémorroïdaire semble rare en cas de MICI 42 mais est certainement sous-estimée du fait de l’attention portée par les patients à leur maladie inflammatoire. Un travail ancien concluait à la contre-indication de tout geste chirurgical en cas de maladie de Crohn 43. Dans 2 publi- cations ultérieures, les complications post opératoires étaient fréquentes avec des taux de 41 % hémorragie, fissure, abcès 44 et 17 %, celles-ci nécessitant une proctectomie chez 10 % des patients opérés 45. Tous les auteurs s’accordaient sur l’extrême prudence à s’imposer avant d’envisager tout geste instrumental ou chirurgical en cas de MICI, notamment de maladie de Crohn, de colite indéterminée et de RCH en phase active. Les recommandations se basent sur des avis d’experts avec consensus du groupe de travail. En cas de MICI, le traitement instrumental et/ou chirurgical peut être envisagé uniquement en l’absence de signe d’activité de la maladie inflamma- toire. Troubles de la coagulation En cas de troubles de la coagulation, le traitement médical doit être proposé en première intention. Le risque hémorragique a été évalué en cas de ligatures élastiques réalisées chez des patients sous anti thrombotiques sans constater davantage de complications hémorragiques, en dehors du clopi- dogrel, responsable d’un sur-risque significatif de saignements 46. Un autre travail évaluant la DGHAL sous anti thrombotiques n’a pas montré plus de complications hémorragiques en post opératoire tout en permettant un meilleur contrôle de la maladie hémorroïdaire comparé aux patients sans anti thrombotique 47. Les recommandations se basent sur un niveau de preuve très faible et des avis d’experts avec consensus du groupe de travail. En cas de nécessité de traitement instrumental et/ou chirurgical, une interruption du traitement anticoagulant doit être réalisée selon les recommanda- tions des sociétés savantes de chaque pays. Conclusion Les recommandations européennes sur la prise en charge de la maladie hémorroïdaire tentent d’uniformiser les points de vue des experts européens. Elles se basent sur une méthodologie robuste avec une analyse de la littérature selon la classification GRADE et à défaut sur un consensus issu de l’expertise des membres du groupe de travail. Il en ressort 34 recommandations et un algorithme de prise en charge. L’importance du traitement médical et instrumental, le caractère personnalisé de la technique instrumentale ou opératoire retenue basée sur le prolapsus et les attentes du patient sont clairement mis en avant. Références Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2018; 61 284–92. Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, et al. Guidelines for the treatment of hemorrhoids short report. J Visc Surg 2016; 153 213–8. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, Jongen J, Altomare DF, Qvist N, et al. European Society of ColoProctology ESCP Guideline for Haemor- rhoidal Colorectal Disease 2020. 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